Beste patiënt

Om uw noden en vragen zo goed mogelijk te kunnen beoordelen, vragen wij u vriendelijk om onderstaande gegevens volledig in te vullen.

Een verwijsbrief van uw tandarts is verplicht en dient samen met dit formulier te worden toegevoegd.

Indien u reeds een dossier of recente overzichtsfoto’s (röntgenbeelden) hebt van een andere tandarts, verzoeken wij u deze eveneens mee te sturen

Na ontvangst en beoordeling van uw aanmelding nemen wij binnen de 10 werkdagen contact met u op.

Met vriendelijke groeten

Paro2 – team

Geboortedatum

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: png gif jpg jpeg webp.